Gefeliciteerd met je keuze voor het
Internet 250 Mb abonnement
pakket!
Hieronder een overzicht van de mogelijkheden:
Tenaamstelling abonnement:
Aanhef:
Voorletter(s):
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Geboorte datum:
*
Postcode:
*
Straat:
*
Huisnummer:
*
Toevoeging:
Woonplaats:
*
Bevindt uw woning zich in hoogbouw:
Telefoon:
*
Telefoonnummer meenemen naar Breedband Helmond:
Wanneer u kiest voor nummerbehoud vragen wij u om in onderstaande tabel nauwkeurig de gegevens
van uw huidige telefoonprovider in te vullen; dit om de portering van uw telefoonnummer
vlekkeloos te laten verlopen.
Geheim nummer, niet vermelden:
Alleen opvraagbaar bij inlichtingen:
Nummervermelding:
Mobiel nummer:
E-mail adres:
*
Website:
Soort rekening:
Rekeningnummer:
*
Naam rekeninghouder:
*
Hoe ben je in aanraking gekomen met Breedband Helmond?:
Voorwaarden:
*
Automatische incasso:
Op de hoogte blijven: